1. gr.

Í reglugerð þessari er kveðið á um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á nauðsyn­legum kostnaði sjúkratryggðra sem vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa þurfa á tannlækninga- og tannréttingaþjónustu að halda, sbr. lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

2. gr.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga samkvæmt reglugerð þessari tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga hins sjúkratryggða vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla og sjúkdóma, nánar tiltekið eftirtalinna tilvika:

Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).
Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.
Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

4. gr.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga tekur til kostnaðar við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna sannanlegra alvarlegra afleiðinga slysaatburða þegar bætur þriðja aðila, þar með talið tryggingafélaga, fást sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæta ekki kostnað enda verði slys ekki rakið til ásetnings eða stórkostlegs gáleysis umsækjanda.

5. gr.

Sækja skal um endurgreiðslu til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga og tannréttinga samkvæmt reglugerð þessari áður en meðferð hefst. Með umsókn skal fylgja ICD skráningarnúmer, stutt sjúkrasaga, aðgerðaráætlun og áætlaður meðferðartími.

6. gr.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað samkvæmt framlögðum tölusettum reikn­ingum í frumriti. Endurgreiðsla skal nema 95% kostnaðar samkvæmt reikningi tann­læknis.

Sjúkratryggingum er ekki heimilt að endurgreiða kostnað vegna endurtekinnar með­ferðar sem áður hefur verið styrkt af Tryggingastofnun ríkisins eða Sjúkratrygg­ingum Íslands. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undan­þágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn enda hafi umsókn borist áður en hin endurtekna meðferð hófst.

7. gr.

Tannlæknum er skylt að halda sjúkraskrár um umsækjendur. Um færslu sjúkraskráa fer að öðru leyti samkvæmt II. kafla laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár.

8. gr.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna vegna tannlækninga og tannréttinga samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

9. gr.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 20. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 2. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár, öðlast þegar gildi.

Þrátt fyrir ákvæði reglugerðar nr. 1058/2009 um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna þjónustu sérfræðinga í tannréttingum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og reglugerðar nr. 1060/2009 um aukna þátttöku sjúkra­trygginga í umtalsverðum tannlækniskostnaði sjúkratryggðra vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa, gilda frá 1. janúar 2010 ívilnandi ákvæði reglugerðar þessarar um sjúkratryggða sem reglugerð þessi tekur til.