1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkra­tryggðra vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkra­trygg­ingar Íslands, sbr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjónustu sjúkraþjálfara sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúss þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru skv. lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjálfunar sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og þegar eftirfarandi skil­yrðum er fullnægt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færniskerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veik­inda og slysa.

Þátttaka sjúkratrygginga tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratrygg­ingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta kostnaðar vegna þjón­ustu sjúkraþjálfara, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 12. janúar 2020 til og með 31. mars 2020 og er háð því að rekstur sjúkraþjálfara uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um land­­lækni. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort sjúkraþjálfari uppfylli kröfur og skilyrði 2. ml.

4. gr.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Forsenda fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands er að fyrir liggi skrifleg beiðni frá lækni þar sem fram kemur sjúkdómsgreining. Þó er heimilt að víkja frá þessu skilyrði vegna bráða­meðferðar, sem nemur allt að 6 skiptum á 12 mánaða tímabili.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, sbr. þó undantekningu í 1. mgr., á rétt á allt að 15 nauð­syn­legum meðferðarskiptum á 12 mánaða tímabili, talið frá fyrsta meðferðarskipti, sbr. þó 4. og 5. mgr.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkra­tryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í meðferð á sjúkra­þjálf­unar­stofu. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar með­ferðar.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 15 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftir­farandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða endurgreiðslur vegna viðbótarþjálfunar í samræmi við vinnu­reglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsyn­leg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endurhæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir liði 1-3 þar sem þjálfun er nauð­syn­legur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofn­unin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauð­syn­legum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrirfram.

5. gr.

Endurgreiðsla til sjúkratryggðra og kostnaðarhlutdeild þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands greiða mismun á heildargreiðslu skv. gjaldskrá stofnunarinnar, sbr. 3. gr., og reiknaðs kostnaðarhluta sjúkratryggðs. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs fyrir hverja komu til sjúkra­þjálfara skal reiknast út frá gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, í sömu hlutföllum og kveðið er á um í 21. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðis­þjón­ustu, sbr. þó II. kafla sömu reglugerðar. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs samkvæmt þessari máls­grein myndar afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostn­aði vegna heilbrigðisþjónustu.

Sjúkratryggingar greiða ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá Sjúkra­trygg­inga Íslands. Þau gjöld mynda ekki afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðslu­þátttöku sjúkra­tryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Ef kveðið er á um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almenna þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt skoðunargjald, sérfræðiálag og sér­stakt menntunarálag sjúkraþjálfara en í þeim tilfellum greiða sjúkratryggðir gjald skv. 21. gr. reglu­gerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, hjá sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfurum og á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 3. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 3. mgr. 4. gr., greiðir sjúkra­­tryggður sama gjald og vegna almennrar þjálfunarmeðferðar á stofu. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða heimasjúkraþjálfun 100%, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Til þess að sjúkratryggðir njóti réttinda samkvæmt þessari grein ber veitanda heilbrigðis­þjón­ustu að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður, sbr. 6. gr.

6. gr.

Rafræn skil sjúkraþjálfara.

Sjúkraþjálfari sendir með rafrænum hætti reikninga til Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu við sjúkratryggða. Greiðslur til hans skulu miðast við heildarverð samkvæmt gjaldskrá Sjúkra­trygg­inga Íslands að frádregnum kostnaðarhluta sjúkratryggðs, sbr. 5. gr.

Við sendingu rafrænna reikninga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt.

7. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauðsyn þjálf­unar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 15 skipti á ári.

8. gr.

Upplýsingar til heilsugæslulæknis, heimilislæknis eða tilvísandi læknis.

Sjúkraþjálfari skal senda heimilislækni, heilsugæslulækni eða tilvísandi lækni sjúklings upplýs­ingar um veitta meðferð.

9. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 36. gr. laga um sjúkra­­tryggingar.

10. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 21. gr., 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, öðlast gildi 12. janúar 2020 og gildir til og með 31. mars 2020.

11. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild sam­kvæmt 5. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi meðferðarskipti sem Sjúkra­trygg­ingar Íslands tóku þátt í að greiða á grundvelli reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Heilbrigðisráðuneytinu, 23. desember 2019.

Svandís Svavarsdóttir.